Le Sénat planche sur la proposition de loi polémique qui élargit les compétences de plusieurs professions de santé

Après avoir adopté en commission, jeudi 8 février, la proposition de loi pour une « amélioration de l’accès aux soins » le Sénat examine le texte en séance publique ce mardi 14 février. En commission les sénateurs ont procédé à plusieurs retouches sur ce texte qui soulève une vive inquiétude chez les médecins qui manifestent aujourd’hui. Porté par les députées Renaissance Stéphanie Rist et Aurore Bergé, cette proposition de loi a déjà été votée en première lecture le 19 janvier à l’Assemblée nationale, par 73 voix et 15 abstentions.

Ce texte vise à fluidifier le parcours de soins en permettant aux patients d’accéder directement à certains infirmiers spécialisés - que l’on appelle « infirmiers en pratique avancée » (IPA) -, sans avoir à passer par un médecin. Mis en place à la rentrée 2018, le grade d’infirmier en pratique avancée est décerné à l’issue d’une formation universitaire de deux ans. Ces professionnels peuvent réaliser certains actes techniques, prescrire des examens complémentaires, ou encore renouveler des prescriptions médicales, l’objectif étant d’améliorer le suivi des pathologies chroniques tout en libérant du temps médical aux médecins. La proposition de loi prévoit également des assouplissements pour l’accès aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes, si ceux-ci exercent dans une maison de santé, un centre de santé ou au sein d’une équipe de soins primaires ou spécialisés.

Mais durant l’examen au Palais Bourbon, les membres de la majorité ont voulu aller plus loin en élargissant, avec le soutien du gouvernement, les compétences de plusieurs professions paramédicales. Devant la commission sénatoriale des affaires sociales, la rapporteure Corinne Imbert (apparentée LR) a regretté une forme d’inflation, qui a porté le nombre d’article à 18 contre cinq dans la première mouture du texte. Autant de nouvelles dispositions introduites « sans étude d’impact, ni cohérence d’ensemble », indique un résumé du rapport d’examen publié sur le site du Sénat. La commission a adopté 22 amendements, avec l’objectif de renforcer la cohérence générale de la proposition de loi dont elle a toutefois conservé l’essentiel des dispositions.

De nouvelles compétences

Le texte adopté par les députés donne aux infirmiers la possibilité de prendre en charge la prévention et le traitement de plaies et de prescrire, à cette fin, certains examens et médicaments. Il permet également aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire une activité physique non prise en charge par l’Assurance maladie, et aux pédicures-podologues des orthèses plantaires. Par ailleurs, les orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes orthésistes seront désormais en mesure d’adapter « les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires de moins de trois ans ». Les opticiens-lunetiers se voient aussi autorisé à adapter une prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact sur accord écrit de l’ophtalmologue. Autant de dispositions « favorablement » accueillies par le Sénat, qui conditionne toutefois ces élargissements à la publication de décrets ou à la saisine de la Haute Autorité de Santé « pour garantir la sécurité et la qualité des soins ».

L’Assemblée nationale étend également le champ de compétence des assistants dentaires, en créant un grade d’assistant dentaire dit « de niveau II ». Ces derniers auront la possibilité de réaliser des actes d’imagerie à visée diagnostique, des actes prophylactiques et orthodontiques, ainsi que des soins postchirurgicaux, sous le contrôle du chirurgien-dentiste. Sur ce point, la commission des affaires sociales du Sénat a estimé que ces missions ne pouvaient s’exercer sans une formation spécifique, et a donc voulu lier cette nouvelle profession à l’obtention d’une « qualification professionnelle appropriée ». Par ailleurs, le nombre d’assistants dentaires de niveau II sera limité au nombre de chirurgiens-dentistes et de médecins-stomatologues présents sur le site médical concerné.

Une dérogation légale accorde aux pharmaciens le droit de renouveler trois fois, par délivrance d’un mois, une ordonnance médicale expirée, mais seulement en cas de « force majeure ». « La disposition permet d’éviter toute interruption de traitement à l’expiration d’une prescription alors que le patient est sans médecin traitant », explicite la commission des affaires sociales. En outre, le texte instaure une expérimentation dans cinq départements : les pharmaciens biologistes pourront pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux afin d’améliorer le dépistage du cancer du col de l’utérus. Sur cette mesure, la chambre haute aurait souhaité aller plus loin en passant directement à une « autorisation pérenne » sur l’ensemble du territoire.

La colère des médecins libéraux

« Le calendrier d’examen de ce texte apparaît particulièrement inapproprié : tandis que les négociations de la prochaine convention médicale battent leur plein, cette proposition de loi a contribué à en détériorer encore le climat », indique le Sénat. Plusieurs mesures ont effectivement soulevé des crispations chez les médecins, qui dénoncent un risque de dévalorisation pour la médecine de ville. Le collectif « Médecins pour demain », qui s’est formé à l’automne sur Facebook pour défendre une hausse du tarif de la consultation de base à 50 euros, et qui avait appelé à une grève nationale en décembre, est désormais vent debout contre les prérogatives accordées aux infirmiers en pratique avancée. « Le président décrète qu’un renouvellement d’ordonnance pour un diabète, voire un patient polypathologique, c’est simple. Dans ce cas-là, n’importe quel troufion avec trois mois de formation pourra les renouveler », s’était agacé Julien Sibour, généraliste et porte-parole du collectif « Médecins pour demain », le 17 janvier auprès de franceinfo.

L’examen du texte au Palais Bourbon, loin de calmer les inquiétudes, en a soulevé de nouvelles, avec l’adoption d’un amendement déposé par le gouvernement en écho aux annonces faites par Emmanuel Macron le 6 janvier, lors de ses vœux aux acteurs de la Santé. Cet ajout prévoit de faire participer à la mission de service public de permanence des soins ambulatoires, en plus des médecins, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les infirmiers diplômés d’État. Surtout, l’amendement évoque « la responsabilité collective » de ces différents praticiens pour le maintien d’une permanence de soins, une formulation ambiguë pour les syndicats, qui y voient une manière dissimulée de revenir à l’obligation de garde des libéraux, pourtant supprimée en 2002.

Au Sénat, la rapporteure Corinne Imbert a préféré faire disparaître la notion de « responsabilité collective » du texte, une manière d’apaiser les esprits alors qu’un rassemblement des professionnels de santé était prévu ce 14 février devant le Palais du Luxembourg. Autre modification apportée par la commission : l’ajout d’un article qui prévoit que la convention médicale puisse fixer les modalités et les conditions d’indemnisation du médecin en cas de rendez-vous non honoré. Celui-ci pourrait rester à la charge du patient, via un prélèvement de l’Assurance maladie sur des remboursements ultérieurs, l’objectif étant de mettre en place un mécanisme dissuasif alors que chaque année 28 millions de rendez-vous médicaux ne seraient pas honorés, selon les chiffres des syndicats.